各定点医药机构:

为切实加强医保基金监管，进一步规范两定机构涉医保基金的医药服务行为，持续巩固我县基金监管工作成效，筑牢医保基金安全防线，营造全民共同参与医疗保障基金监管的良好氛围，根据《陕西省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（陕医保函〔2023〕35号)、《榆林市医疗保障局关于开展医保定点零售药店专项检查工作的通知》（榆医保函〔2023〕78号）、《榆林市医疗保障局关于进一步加强异地就医结算相关工作的通知》（榆医保函〔2023〕195号）等文件要求，县医保局成立专项检查组，对我县医保定点医药机构进行检查，现将有关事项通知如下：

一、检查时间

2023年7月17日至2023年7月31日。

二、检查对象

县级公立医院、社会办医院、乡镇卫生院、定点药店。

三、检查内容

（一）定点医疗机构

除“四不合理”、“四假”等常规检查项目外，要重点聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗、医养结合、精神类疾病等领域，聚焦重点药品、耗材，聚焦异地就医、门诊统筹、DIP支付方式改革等政策实施后容易发生的违法违规行为。

（二）定点药店

除“医保个人帐户套现”、“串换药品”等常规检查项目外，重点将异地就医购药直接结算（医保个人帐户消费、慢性病、职工门诊统筹）纳入本次检查范围，认真落实就医地和参保地双重监管责任，将异地就医人员相关费用与本地参保人员相关费用纳入统一管理。杜绝异地就医领域欺诈骗保行为。

四、检查范围

2022年以来（根据检查情况不限于此时间段）纳入医疗保障基金支付范围的所有医药服务行为及医药费用。

五、检查分组

第一组 组长：赵晓敏

成员：杜瑞兵靳亚邦白杰张艳华

检查单位：

定点医疗机构：县中医院、天化医院、尚甫医院、旭永眼科医院、府谷镇卫生院、张家畔分院、高石崖分院、孤山卫生院、庙沟门中心卫生院、三道沟卫生院、老高川中心卫生院、大昌汗卫生院、新民中心卫生院、木瓜卫生院、赵五家湾卫生院

定点药店：三忻路至华龙桥、铁路桥西侧、随检各乡镇所涉所有定点药店。

联系人及材料收集：杜瑞兵

第二组 组长：王鹏

成员：刘文辉贺龙喜杜建林杨蓉

检查单位：

定点医疗机构：府谷县人民医院、电力医院、创伤医院、海则庙卫生院、清水中心卫生院、黄甫卫生院、大岔分院、哈镇中心卫生院、麻镇中心卫生院、古城卫生院、墙头卫生院、碛塄卫生院、石马川卫生院、武家庄卫生院、王家墩卫生院、田家寨卫生院。

定点药店：除第一组以外所有定点药店。

联系人及资料收集：贺龙喜

六、工作要求

（一）各被检单位要积极配合，及时提供相关资料，按照检查内容形成书面汇报材料。

（二）以医药机构为单位，每完成一所医药机构检查任务后，组长要组织召开碰头会，围绕整治重点内容形成检查记录表和《医保基金专项检查反馈表》。

（三）所有工作人员要严格遵守中央八项规定精神要求。

（四）下乡期间，医保局负责提供交通车辆，伙食补助由工作人员所在单位承担。

附件：1、2023年医保基金专项检查重点内容

2、2023年医保基金专项检查反馈表

府谷县医疗保障局

2023年7月14日

附件1

2023年医疗机构医保基金专项检查重点内容

一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明会计凭证、电子信息等有关资料;

三、虚构医药服务项目；

四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施的以下行为:

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费;

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

附件2

2023年医保基金专项检查反馈表