“陕西全民健康保”在府推进工作方案

为深入贯彻党的二十大精神，完善多层次医疗保障体系，切实做好“陕西全民健康保”在府推进的组织领导和统筹协调，更好满足人民群众对多层次的医疗保障需求，按照《陕西省“全民 健康保”实施方案》、《陕西省医疗保障局关于做好陕西“全民健康保”有关工作的指导意见》和《榆林市医疗保障局关于印发陕西“全民健康保”在榆推进工作方案的通知》（榆医保发〔2023〕7号）文件精神，特制定本方案。

一、总体要求

落实政府引导责任，做到有为政府和有效市场相结合，推动陕西“全民健康保”在府落实落细。

一是坚持省级统筹。执行全省统一产品、统一平台、统一投保、统一理赔、统一运营、统一资金管理的标准，省级统筹、共保共赔，配合实现全省一体化推动、一体化经办。

二是坚持地方负责。县医疗保障局负责本辖区内的陕西“全民健康保”与医保相关的总体工作，包括宣传引导、推广扩面、业务协同办理、落实保障措施、加强监督管理等具体工作。

三是坚持经办主办。按照省级经办主抓，市县经办主办，县级充分利用“县镇村”三级经办体系优势，推动工作落实。县级经办机构负责本辖区职工的宣传推广引导。

四是坚持基层落实。各乡镇、便民服务中心要发挥乡镇(社区)作为服务城乡居民的区域中心作用，深入村组、社区等场所配合商保公司进行入户宣传和参保动员，缩短服务半径，提高办事效率，按区域实行层级管理，网格化组织落实。

二、组织机构

成立府谷县“全民健康保”工作专班，负责落实陕西“全民健康保”有关工作的安排部署；负责推进社会医疗保障与商业保险协调发展；统筹协调解决陕西“全民健康保”在我县工作推进与运行中遇到的突出问题和困难；负责与陕西“全民健康保”在府落实的其他相关事项。组成如下。

组长：王金利 府谷县医保局党组书记、局长

副组长：王 栋 府谷县医保局党组成员、副局长

刘富君 府谷县医疗保险经办中心主任

成 员：王 宁 府谷县医疗保险经办中心副主任

杜瑞兵 府谷县医保局法规与稽查科科长

武 晔 府谷县医保局待遇保障与医药服务科

科长

淡 剑 府谷县医保局医保基金科科长

韩淑梅 府谷县医保局医药价格和招标采购科

科长

郭培锋 人保财险府谷分公司经理

张 伟 人寿府谷分公司经理

王伟懿 平安保险府谷分公司经理

专班下设办公室，设在府谷县医疗保险经办中心，负责工作专班日常工作，督促落实工作专班议定事项，承办工作专班交办的其他事项，组成如下。

主任：王宁 府谷县医疗保险经办中心副主任

成员：宋小明 府谷县医疗保险经办中心办公室主任

孙奇峰 府谷县医疗保险经办中心统计信息科科长

张 慧府谷县医疗保险经办中心城乡居民核审结算科科长

三、主要任务

一是做好参保动员。协调组织商保公司进入企业、学校、机关事业单位做好宣传引导，发动残联、慈善机构、爱心企业、爱心人士为贫困群众等低收入群体捐赠“全民健康保”。发挥资源优势，利用线上线下多渠道做好参保动员。

二是优化经办服务。积极配合完善系统设置和医保个人账户支付本人及其直系亲属商保费用的功能的开通，优化经办流程。配合拓展经办服务，协同办理赔付阶段的业务和投诉问题处理。

三是实现数据对接。协助商保公司做好系统优化升级，指导定点医药机构实现医保结算系统与商保相关数据的安全交互对接，支持商保公司实现陕西“全民健康保”“一单式”结算。

四是设置商保窗口。积极沟通协调，在医保经办大厅和部分医药机构设立商保窗口，由商保公司代理人员进驻，将服务延伸至经办一线，面对面为群众解决问题，提供健康指导、理赔协助、保障咨询等“一站式”服务。

五是积极开展宣传。县医保经办机构要充分利用四级经办网络，多样化开展宣传；要指定专人负责宣传、解答陕西“全民健康保”相关事宜；各商保公司要充分发挥各自资源优势，多措并举，全方位多角度进行宣传，力争使陕西“全民健康保”成为全县百姓口口相传、普惠实惠的惠民工程。

四、工作机制

一是建立定期调度制度。从“全民健康保”正式启动至2月 底，工作专班每2周左右进行工作调度，医保经办机构实行每周调度制，与商保公司联动，按县统计汇总“全民健康保”参保情况，全面掌握工作进展情况。

二是建立周例会制度。每周召开例会，总结分析任务完成情况，工作存在问题和改进措施，明确下一步工作计划，适时调整工作目标。

三是建立联席会议制度。与税务、财政以及商保公司等加强沟通协调，做好工作协同。对于关联业务存在堵点、难点问题的，要坚持问题导向，重点研究解决办法。

四是建立业务培训机制。定期联系商保公司对医保经办机构窗口工作人员开展“全民健康保”相关业务线上培训，熟悉掌握业务技能和政策规定，做好宣传引导和政策咨询。

五是建立奖励激励机制。对于推广效果好，工作实绩突出的单位和个人，结合实际，可给予通报表彰和物质奖励。

五、监督管理

工作专班要切实加强对商保运行关键环节的监督管理，建立长效监管机制。充分发挥信息化监管优势，加强实地稽核检查，畅通投诉举报渠道，加强协同配合、建立信息共享机制，定期分析研判发展趋势，及时了解掌握商保运行情况，密切关注舆情动态，积极采取有效措施，加强舆论正向引导，妥善化解问题矛盾，全力推进陕西“全民健康保”健康、可持续发展。

府谷县医疗保障局

2023年1月19日